子育て・健康・福祉

高額療養費

 

同じ月に支払った医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に、申請して認められると、自己負担限度額を超えた分が「高額療養費」として支給される制度です。自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。

※  自己負担額には入院時の食事代、差額ベッド代、保険外診療でかかった費用は含みません。

 

限度額適用認定証はお持ちですか?

医療費が高額になるような場合、「限度額適用認定証」(または「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関の窓口へ提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

限度額適用認定証の交付はあらかじめ国保へ申請が必要になります。ただし、国保税を滞納していると、交付されない場合があります。(※住民税非課税世帯については、標準負担額減額認定証により入院時の食事等の減額を受けることができます。)

 【限度額適用認定証が必要な方】

  • 70歳未満の方
  • 70歳以上75歳未満で低所得者1・2の方

 【申請に必要なもの】

  • 限度額適用認定証の交付を受ける方の保険証
  • 限度額適用認定証の交付を受ける方、世帯主、申請者の個人番号がわかるもの

【限度額適用認定証の有効期限は?】

限度額適用認定証の有効期限は、申請した月の初日(申請した月に国保へ加入した場合は、国保被保険者になった日)から、翌年度の7月末日(申請した月が4月から7月の場合はその年の7月末日)までとなります。

 

高額療養費の申請方法

高額療養費に該当する場合は、市から通知されますので窓口で申請してください。

また、通知書内に記載された申請期間を過ぎても、受診日の翌月1日から2年間以内であれば高額療養費の申請をすることができます。(2年で時効となりますのでご注意ください。)

【申請に必要なもの】

a・bは該当世帯の世帯主に郵送致します。

  1. 国民健康保険高額療養費申請書【見本】
  2. 国民健康保険高額療養費請求書(送付したハガキの右半分)【見本】
  3. 印かん
  4. 被保険者証
  5. 療養を受けた方及び申請者の個人番号がわかるもの
  6. 該当する診療月に医療機関等に支払った領収書又は支払証明書
  7.  預金通帳などの振込先の金融機関の口座番号が確認できるもの

※  高額療養費の支給は世帯主の口座への振込みとなりますので、世帯主ではない方の口座へ振込みを希望される場合は、委任状(代理人選任届)が必要となります。

 

自己負担限度額とは?

自己負担限度額は加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。

 【70歳未満の人の場合】

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表を超えた場合、その超えた分が支給されます。

自己負担限度額

所得区分 年3回目まで ☆4回目以降

上位

所得者

基準総所得額

901万円超

252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円

基準総所得額

600万円超~901万円以下

167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
一般

基準総所得額

210万円超~600万円以下

80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円

基準総所得額

210万円以下

57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※  基準総所得額=前年の総所得額-基礎控除33万円

※  上位所得者とは?…基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯の人。所得の申告をしていない場合も上位所得者とみなされます。

※  ひとつの世帯で、同じ月内に各医療機関で21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算することができます。この合算額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費の支給対象になります。

☆当月を起点に過去12カ月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額が下がります。(ただし、保険者が変わった場合は回数通算はされません。)

 【70歳以上75歳未満の人の場合】

70歳以上75歳未満の人は、外来(個人単位)の上限額を適用後に外来+入院(世帯単位)の上限額を適用します。

低所得者1・2に該当する場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、申請してください。

なお、低所得者1・2以外の人は高齢受給者証で所得区分が確認できるため、認定証の申請は必要ありません。

所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位) 
現役並み所得者 57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

☆4回目以降の場合 44,400円

一般

14,000円

年間(8月~翌年7月)の限度額144,000円

57,600円

☆4回目以降の場合 44,400円

低所得者2 8,000円 24,600円 
低所得者1 8,000円 15,000円 

☆当月を起点に過去12カ月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額が下がります。(ただし、保険者が変わった場合は回数通算はされません。)

※  同じ月内に各医療機関で自己負担額が複数あった場合、それらを合算することができます。この合算額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費の支給対象になります。

※  月の途中で75歳の誕生日を迎え、後期高齢者医療制度に移行した場合、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。

 ~70歳以上75歳未満の方の所得区分について~

【現役並み所得者】

同じ世帯に住民税課税所得が145万円以上の70以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、住民税課税所得が145万円以上でも下記の(1)~(3)のいずれかを満たす場合は、申請により「一般」の区分になります。

 

同一世帯の70歳以上75歳未満の

国保被保険者数

収入
(1)

1人

383万円未満

(2)

後期高齢者医療制度への移行で

国保を抜けた人を含めて合計520万円未満

(3)

2人以上

合計520万円未満

※  平成27年1月以降に新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、基準総所得額の合計額が210万円以下である場合は、所得区分が「一般」となります。

一般 現役並み所得者以外の住民税課税世帯の人
低所得2 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人(低所得1以外の人)。
低所得1 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

≪自己負担額の計算方法≫

  • 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算
  • 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算
  • 途中で保険の種類が変更になった場合は別計算
  • 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算。(医科と歯科は別計算)
  • 入院時の差額ベッド代、食事代および保険外診療分は対象外

※  70歳以上75歳未満の人は、病院・診療所、歯科の区別なく合算

 

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは国保年金課です。

〒315-8512 かすみがうら市上土田461

電話番号:0299-59-2111 / 029-897-1111

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